【伤残鉴定委托】医疗事故鉴定申请书的范本 -博天堂国际

【伤残鉴定委托】医疗事故鉴定申请书的范本

　　申请人：姓名:xxx，性别:xx，出生年月:x年x月，民族：x族，工作单位:xxxx，职业:xxxxx，住址:xxxxxxxxx，联系电话:xxxxxxx。

　　被申请人：单位名称：xxxxxxx(要写全称)，地址:xxxxxx，联系电话:xxxxxxx。

　　法定代表人(负责人)：姓名:xxxxx，职务:xxxxxx。

申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

　　xxxx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

　　xxxxx县(区)卫生局

申请人：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　附：证据材料xxxxxx

　医疗纠纷推荐律师：郭明飞律师

　　郭明飞律师，为黑龙江正开律师所创办者,主任律师。从事法律实践工作15年。擅长办理公司诉讼非诉讼法律事务、合同纠纷、劳动纠纷、房地产案伯、知识产权纠纷，有丰富的法律实践经验。为人诚实守信。现为中国船舶重工集团 七o三研究所、哈尔滨工业大学下属多家高科技公司、远达药业集团、哈尔滨水务投资有限公司等30余单位和大型企业集团的法律顾问。

　　执业机构： 黑龙江正开律师事务所

　　办公电话： 045155665001,13904808407 电子邮件： gmfhrb@sohu.com